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黄热病诊疗方案(2016年版)

作者: 来源: 发布时间:2017年03月02日 点击数:54 字号:【

 

黄热病诊疗方案(2016年版)


  黄热病 (Yellow fever) 是一种由黄热病毒引起,经蚊叮咬传播的急性传染病。临床表现主要为发热、黄疸、出血等。主要在中南美洲和非洲的热带地区流行。世界卫生组织估计,2013年非洲因黄热病造成的严重病例为8.4万-17万例,其中死亡2.9万-6万例。安哥拉于2015年12月5日确诊首例病例,至2016年3月20日共报告疑似病例1132例,确诊375例,死亡168例。我国于2016年3月12日确诊首例输入性黄热病病例,截至2016年3月24日共发现6例输入性病例,均来自于安哥拉。
  一、病原学
  黄热病毒(Yellow fever virus)为单股正链RNA病毒,属于黄病毒科(Flaviviridae)黄病毒属(Flavivirus)。病毒颗粒呈球形,直径40-60 nm,外有脂质包膜,表面有棘突,基因组长度约为11kb。
  黄热病毒只有一个血清型,根据prM、E和3‑UTR核苷酸序列的差异分为多个基因型。
  黄热病毒抵抗力弱,不耐酸、不耐热。60℃30分钟可灭活,70%乙醇、0.5%次氯酸钠、脂溶剂、过氧乙酸等消毒剂及紫外线照射均可灭活。
  黄热病毒可与黄病毒科其他成员如登革病毒、西尼罗病毒、圣路易脑炎病毒、寨卡病毒等产生交叉血清学反应。
  二、发病机制与病理改变。
  (一)发病机制。
  黄热病的发病机制尚不明确。病毒可在叮咬部位复制,通过淋巴和血液扩散至其他器官和组织,并在其中不断繁殖,然后释放入血,引起病毒血症,主要侵入肝脏、脾脏、心脏、骨髓和横纹肌等。
  靶器官损害可能为病毒直接作用所致。肝脏是主要靶器官,患者由于肝脏受损而出现血清转氨酶、胆红素升高和凝血酶原时间延长等,同时可见肾脏、心脏等受累。肝脏和脾脏的巨噬细胞产生的TNF等细胞因子、氧自由基堆积、内皮细胞损伤、微血栓形成和弥漫性血管内凝血(DIC),是多脏器损害和休克的可能原因。出血可能是由于血小板减少、维生素K-依赖的凝血因子在肝脏合成减少和弥漫性血管内凝血(DIC)等原因引发。
  (二)病理改变。
  本病可引起广泛组织病变,其中肝脏病理变化具有诊断特异性。
  肝脏可肿大,肝小叶中央实质细胞坏死,肝细胞浑浊肿胀,胞核变大,呈多发性微小性空泡性脂肪改变,凝固性坏死及嗜酸透明变性,严重时可发生整个肝小叶坏死,但无明显的炎症反应和纤维组织增生,网状结构塌陷少见。
  肾脏肿大,肾小管急性坏死(多见于近曲小管),肾小管上皮脂肪变性,脱落或坏死,管腔内充满颗粒样碎屑。肾小球也有破坏,特殊染色发现基底膜Schiff染色阳性,在肾小球囊腔和近曲小管腔内有蛋白样物质沉积。
  心肌呈脂肪变性,浊样肿胀和退行性变。
  脾充血,脾脏及淋巴结中淋巴细胞明显减少,代之以大单核细胞和组织细胞。
  脑组织可有小的出血灶及水肿,而无明显的炎症细胞浸润。
  此外,尚可见皮肤、胃肠黏膜出血,胸腹腔少量积液。
  三、流行病学。
  (一)传染源。
  按照传播方式,黄热病主要分为城市型和丛林型。城市型的主要传染源为患者和隐性感染者,特别是发病5日以内的患者,以“人-埃及伊蚊-人”的方式循环。丛林型的主要传染源为猴及其他非人灵长类动物,以“猴-非洲伊蚊或趋血蚊属等-猴”的方式循环,人因进入丛林被蚊叮咬而感染。
  蚊叮咬感染病毒的人或非人灵长动物后,经8-12天可具传染性。受感染的蚊可终生携带病毒,并可经卵传代。
  (二)传播途径。
  主要经蚊叮咬传播。城市型黄热病传播媒介主要是埃及伊蚊。丛林型的媒介蚊种比较复杂,包括非洲伊蚊、辛普森伊蚊,趋血蚊属、煞蚊属等。
  (三)人群易感性。
  人对黄热病毒普遍易感。感染或接种疫苗可获得持久免疫力。
  (四)流行特征。
  1.地区分布:主要流行于非洲和中南美洲的热带地区。
  2.季节分布:在流行地区全年均可发病,蚊媒活跃季节高发。
  四、临床表现
  潜伏期通常为3-6天,也可长达10天。
  人感染黄热病毒后大多数无症状或轻症感染。典型病例临床过程可分为以下4期。
  (一)感染期。
  此期为病毒血症期,持续3-5天。
  急性起病,寒战、发热(可达39℃-41℃),全身不适,头痛、畏光、腰骶部和下肢疼痛(特别是膝关节)、肌痛、厌食、恶心、呕吐、烦躁、易怒、头晕等,但症状无特异性。
  体格检查可有相对缓脉,皮肤、结膜和牙龈充血,特征性舌苔改变(舌边尖红伴白苔),肝大和上腹压痛。
  (二)缓解期。
  发病3-5天后,患者进入缓解期,体温下降,症状减轻。大多数患者开始恢复,但约15%的患者在48小时之内病情再次加重,进入第三期(中毒期)。
  (三)中毒期(肝肾损害期)。
  此期特点是病情再次加重,出现多器官功能损伤表现,常累及肝脏、肾脏和血液系统等。临床表现为体温再次升高,黄疸逐渐加重,频繁呕吐,上腹痛,可出现多部位出血,如皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、黏膜出血,甚至腔道大出血、休克。肾功能异常,蛋白尿、血尿,尿量减少,甚至无尿。心电图可见ST-T异常,少数可出现急性心脏增大。神经系统表现为躁动、谵妄、昏迷,脑脊液检查压力明显增高,蛋白升高但白细胞升高不明显。进入中毒期的患者约有50%死亡。
  (四)恢复期。
  恢复期可持续2-4周。体温下降至正常,症状逐步消失,器官功能逐步恢复正常。但疲乏症状可持续数周。黄疸和转氨酶升高可持续数月。有报道患者可在恢复期死亡,多死于心律失常。
  五、实验室检查
  (一)一般检查。
  血常规:外周血白细胞减少,中性粒细胞比例降低,血小板下降。
  尿常规:蛋白尿,并有颗粒管型及红细胞。
  粪便检查:大便隐血试验可阳性。
  生化检查:血清转氨酶升高早于胆红素,门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高程度高于丙氨酸转移酶(ALT),可达20000 U/L以上。血清胆红素也可明显升高,可达255-340 µmol/L。还可见血氨升高、血糖降低等。
  凝血功能检查:凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度下降、凝血因子(II、V、VII、IX和X)下降。部分病例出现弥漫性血管内凝血(DIC)相应凝血功能异常。
  肾功能检查:血肌酐水平升高。
  心肌损伤标志物检查:心肌损害时血肌钙蛋白明显升高。
  其他生化检查:肌红蛋白、血淀粉酶、脂肪酶、尿淀粉酶也可明显升高。
  (二)血清学检查。
  1.血清特异性IgM抗体:采用ELISA、免疫荧光等方法检测,捕获法检测IgM抗体的结果较为可靠。一般发病后第5-7天可检出IgM抗体,可持续数年。
  2.血清特异性IgG抗体:采用ELISA、免疫荧光抗体测定(IFA)、免疫层析等方法检测。
  黄热病毒抗体与其他黄病毒属的登革病毒、寨卡病毒和西尼罗病毒抗体等有较强的交叉反应,易于产生假阳性,在诊断时应注意鉴别。
  (三)病原学检查。
  1.核酸检测:应用RT-PCR等核酸扩增技术检测血液、尿液及其他体液标本黄热病毒RNA,可用于疾病早期诊断。
  2.病毒分离:发病后5天内患者血液或死亡病例的组织标本可用于病毒分离。可用新生乳鼠脑内接种或Vero细胞和C6/36细胞等敏感细胞,在BSL-3实验室培养分离病毒。
  3.抗原检测:使用免疫组化方法检测组织标本中的病毒抗原;采用ELISA方法检测血液等标本中的病毒抗原。
  六、诊断及鉴别诊断
  (一)诊断依据。
  根据流行病学史、临床表现和相关实验室检查综合判断。
  (二)病例定义。
  1.疑似病例:符合流行病学史且有相应临床表现。
  (1)流行病学史:发病前14天内有在黄热病流行地区居住或旅行史。
  (2)临床表现:难以用其他原因解释的发热、黄疸、肝肾功能损害或出血等。
  2.临床诊断病例:疑似病例且黄热病毒IgM抗体检测阳性。
  3.确诊病例:疑似病例或临床诊断病例经实验室检测符合下列情形之一者:
  (1)黄热病毒核酸检测阳性。
  (2)分离出黄热病毒。
  (3)恢复期血清黄热病毒抗体滴度较急性期呈4倍及以上升高,同时排除登革热、寨卡病毒等其它常见黄病毒感染。
  (三)鉴别诊断。
  早期或轻型病例应与流行性感冒、伤寒、斑疹伤寒和拉沙热等鉴别;发热伴有黄疸者应与各种原因引起的肝损害、钩端螺旋体病等鉴别;发热伴出血应和肾综合征出血热及其他病毒性出血热、登革热、蜱传回归热、恶性疟疾等鉴别。
  本病可与疟疾、登革热同时发生。
  七、治疗
  本病无特效抗病毒药物治疗,主要为对症支持治疗。
  (一)一般治疗。
  急性期病人应卧床休息,采取有效防蚊隔离措施。密切观察病情变化,监测生命体征。有频繁呕吐、消化道出血时应禁食、静脉补液,维持水、电解质及酸碱平衡。
  (二)对症和支持治疗。
  高热时予物理降温,必要时予小剂量解热止痛剂,如对乙酰氨基酚,成人用法为250-500mg/次、每日3-4次,儿童用法为10-15mg/kg/次,可间隔4-6小时1次,24小时内不超过4次。禁用阿司匹林。
  肝功能损害时,予保肝、降酶、退黄治疗,补充维生素K促进凝血因子合成,严重出血时补充凝血因子、血小板、新鲜血浆等,必要时输注红细胞。
  急性肾损伤时,必要时可予肾脏替代治疗。
  上消化道出血时可予质子泵抑制剂、凝血酶等治疗。
  出现脑水肿时,予渗透性利尿剂(3%高渗盐水或者20%甘露醇)脱水治疗。
  (三)中医治疗。
  1.辨证选择口服中药汤剂。
  (1)湿热郁阻证(多见于感染期)
  临床表现:发热、恶寒,头、身痛,骨节疼痛,羞明,厌食、呕、恶,烦躁、易怒,尿黄等。舌边尖红,苔白、厚腻,脉濡缓或浮数。
  治法:清热化湿,透表解肌。
  参考方药:甘露消毒丹合柴葛解肌汤加减。茵陈、黄芩葛根、金银花、连翘、柴胡、苏梗、藿香、滑石、甘草等。                       
  (2)毒扰气营证(多见于中毒早期)
  临床表现:再次壮热,汗出热不解,神昏、谵语。眼黄,尿黄、短赤。皮肤斑、疹,烦渴,呕吐、上腹痛。舌红、苔白或黄,脉濡或数。
  治法:清气凉营,泻火解毒。
  参考方药:清瘟败毒饮加减。生石膏、黄芩、生地、连翘、紫草、栀子、青蒿、丹皮、水牛角、土茯苓、甘草等。
  (3)瘀毒入血证(多见于中毒期)
  临床表现:壮热不解,上腹痛,黄疸加深,可见躁扰不安或神昏不醒,肌肤瘀斑,吐血、衄血、便血或并见其他出血证,少尿,舌暗红,苔薄或腻,少津,脉细数。
  治法:凉血止血,解毒化瘀。
  参考药物:犀角地黄汤加减。水牛角、山栀子、生地黄、赤芍、丹皮、大小蓟、白茅根、紫珠草、侧柏炭、地榆、槐花、仙鹤草等。
  (4)阳气暴脱证(多见于休克)
  临床表现:身热骤降,面色苍白,气短息微,大汗不止,四肢湿冷,烦躁不安或神昏谵语,肌肤斑疹或见各种出血。舌质淡红,脉微欲绝。
  治法:回阳救逆,益气固脱。
  参考方药:生脉散合四逆汤加减。红参(另煎兑入)、麦冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等。
  (5)余邪未净证(恢复期)
  临床表现:倦怠无力,纳可,思饮,尿黄渐轻。舌淡、苔厚少津或少苔,脉细、数。
  治法:清利余热,益气养阴。
  参考方药:茵陈五苓散加减。茵陈、茯苓、泽泻、白术、石斛、麦冬等。
  2.辨证选择中成药或静脉滴注中药注射液。
  可选择清热解毒、凉血化瘀、益气固脱、醒脑开窍类制剂。
  八、出院标准
  综合评价住院患者病情转归情况以决定出院时间。建议出院时应符合以下条件:
  1. 体温正常,临床症状缓解。
  2.血液核酸连续检测2次阴性(间隔24小时以上);不具备核酸检测条件者,病程不少于10天。
  九、预防
  (一)控制传染源。
  对疑似、临床诊断和确诊病例应采取有效防蚊隔离措施。对来自黄热病疫区人员实施卫生检疫。
  (二)切断传播途径。
  防蚊灭蚊是本病的重要防控措施。
  (三)保护易感人群。
  前往黄热病流行区人员应在出发前至少10天接种黄热病疫苗,同时采取个人防蚊措施。

 

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